보험사 충격실태 “언제나 호객님 편입니다”
내편이라더니 남보다도 못한 보험사들의 충격 실태
2012-09-05 박미진 기자
보험이 현명한 투자라고? 천만에요
보험금은 삶의‘불행할 확률’속에서 본의 아니게 불행과 직면하게 된 사람들에게 불행을 이겨낼 작은 힘이 된다. 적어도 가입 당시에는 그렇다. 그러나 보험금을 지급해야 하는 순간이 오면 드러나는 보험사의 본색이란,‘악마’가 따로 없다. 로또는 여섯 개의 번호가 다 맞으면 당첨 즉시 돈이라도 나올 텐데, 보험은 보험사고가 보장내역과 정확히 일치해도 그리 호락호락 보험금을 내주지 않는다. 가입 단계부터 보험사 입장에서 쉽게 빠져나갈 수 있는 덫을 여기저기 쳐놓았기 때문이다. 가입자는 자력으로 그 덫을 걷어내고 보험금을 받아내기까지 험난한 고개를 여러 번 넘겨야 할 수 밖에 없다. 또 보험금을 제대로 지급받으려면 병에 걸려도 보험사에서 예시한 증상대로 스탠다드하게 아프지 않으면 안 된다. N보험사의 암치료보험에 가입한 한 소비자는 조직검사에서 암 진단을 받은 뒤 보험금 지급을 요구하자“계약 전 방사선촬영을 통해 암 의심 진단을 받은 사실을 확인했다”며 계약 무효 처리 통보를 받았다. 이런 면에서 제일 확실한 상품은 어떻게 죽어도 얼마를 준다는 상품이라고 생각 할 수도 있다. 그러나 사망보험금으로써 남은 가족들에게 부재를 만회해주려면, 살아생전 매달 만만치 않은 보험료를 내야만 한다. 몇 년 전‘1억 원을 받았습니다’라는 카피를 앞세워 남편의 부재조차 아름답게 그린 보험광고가 화제였다. 그런데 그 주인공은 사실 156만원이라는 엄청난 보험료를 매달 납입 해 왔다. 손해 보험이라고 상황이 다르지 않다. D보험사는 지난 1년간 28건의 자동차사고 피해자에게 지급해야할 책임보험금 6천1백만원 지급을 미루다 금융감독원에 적발됐다. 이에 올해 초 금융감독원이 69개 생명·손해보험사를 대상으로 실시한 종합검사를 벌인 결과, 모두 13개사에서 92건(7억4천3백만원)의 보험금 과소 지급한 사례가 드러났다. 지급을 했다 하더라도, 종합검사가 일부 보험사에 한해 이뤄지는데다 실태 파악도 쉽지 않은 점을 고려할 경우 고객이 받아야할 보험금을 못 받는 경우는 이보다 훨씬 많다는 것이 금융감독원의 분석이다.
보험에 공짜란 없다
앞서 보았듯이 보험에는 절대로 일확천금도 없고, 공짜도 없다. 또한 보험처럼 소비자가 정보에 어두운 상품도 없다. 소비자는 보험사의 잔고에서 자신의 보험료 중 얼마가 보험금으로 나가고 얼마가 사업비로 없어지는지 조차 모른다. 모든 금융상품에서 소비자에게 사업비를 알려주지 않는 상품은 보험이 유일할 정도이다. 상품을 판매하는 보험설계사나 대리점도 모르고 영업을 하는 지점장조차 사업비의 방향을 모르기는 마찬가지다. 영업조직도 모르는 사업비이다 보니 소비자는 더더욱 알 턱이 없으며, 보험사에서는 이 보험료 구성을 절대 비밀로 하고 있다. 왜 그럴까? 보험료는 소비자가 보장내용에 비해 보험료가 싼지 비싼지를 알 수 있는 가격투명성(Price Transparency)이 없기 때문이다. 보험사가 보험료 구성을 소비자에게 알려줘서, 보험사끼리 경쟁을 할 필요가 없다. 경쟁은 시장원리에 따라 적정한 가격대를 형성하기에 보험사가 배제해야 할 원흉이나 다름없다. 보험사는 그저 많이 받은 만큼 그대로 증가하는 공급자의 이익을 챙기기만 하면 될 뿐이니 말이다. 만일 매달 납입하는 보험금에 상응하는 액수의 보상을 받았다 치더라도 이는 실질적인 보험사의 손해가 절대 아니다. “전화만 하면 무료로 견인 한다”라고 말하는 자동차 보험의 경우를 예로 들자면 가입 시 책정되는 자동차 보험료에 연식에 따른 km당 주행거리와 고장 확률이 종합적으로 분석, 반영 돼 있다. 보험 유지 기간 안에 발생할 수리비용과 만일의 경우를 대비해 이미 보험료 책정에 포함시켜 놓았다는 것이다, 즉, 소비자들은 만일의 경우에 대비한 수리비용과 확률 상 수반되는 관리비용 등을 이미 지불한 뒤 위급 상황에 보험사를 통해 받는 것일 뿐, 보험사 돈 나가는 부분은‘일절’없다는 말이다. 한마디로 당신이 받았던 보험금은“공짜가 아니었다”
병마와의 싸움보다 더 고달픈‘보험사와의 싸움’
이렇듯 내 돈 주고 내 돈 받는 셈인 보험금 지급은 왜 이렇게 어렵기만 할까? 아마 교통사고나 암과 같은 질병을 앓아본 이들은 알 것이다. 최근 한 온라인 게시판에는 한 암 투병 환자가“보험회사와 싸우는 것이 병마와 싸우는 것보다 더 힘들다”고 하소연 하는 글이 게시됐다. 도대체 왜, 언제나 내 편이라던 보험사에게 응당 받아야 할 돈 조차 조르고 졸라서 받아야 되는‘불편한 상황’은 하필 가장 힘들고 어려운 순간일까. 최근 발표된(지난 5월 보험소비자연맹이 조사)보험금 지급 실태 조사에 따르면, 보험사들이 입원비지급이 늘어나자 입원비를 지급함에 있어 약관상‘직접적인 치료를 목적으로’라는 조건을 임의 해석해‘직접적인 치료’가 아니라고 주장하는 등 입원비 지급을 거부하거나, 입원비를 삭감 지급하는 횡포를 범하고 있는 것으로 밝혀졌다. 울산에 거주하는 P씨의 경우도 지난해 4월 서울아산병원에서 세포암 제4기의 진단을 받고 종양을 제거하지 못하고 종양의 증식을 억제하기 위해 항암화학요법 치료를 했고, 개인병원에서 40여 일간 항암성 종양제를 투여해 암에 대한 직접적인 치료를 했다. 그러나 A보험사에서는“의학계에서 인정된 게 없고, 더구나 요양병원은 암 입원급여금을 줄 수 없다”라며, 달랑 2일간의 암 입원비만을 지급하고 개인병원 40여 일간 암 입원비 지급을 거부했다는 것이다. 암 입원비는 수술을 하고 재발을 방지하거나 후유증을 완화하기 위한 의료행위는 직접적인 치료행위로 보지 않아 지급하지 않고 있으나, 이는 현재 암이 잔존한 상태에서 항암치료를 받았으므로 암 입원비를 지급해야 하는 것이 맞다. 단지 요양병원이라는 이유만으로 보험금을 지급하는 것은 명백한 보험사의 횡포였다. 이밖에도 대전 유성구에 사는 조 모 씨는 뇌 내출혈과 편마비로 인하여 주치의의 진단으로 468일 입원했다. S보험사에 3종류의 보험을 가입해 보험금을 청구했으나 환자를 보지도 않은 자문의사는“10일에서 최대 2주 만의 기간이 필요하다”라는 소견으로 14일의 입원비를 지급 처리했다. 경북 영주에 거주하는 K씨는 자전거사고로 우측 상부관절파열로 수술을 받고 8주 진단으로 65일 입원했다. 그리고 3곳의 보험사에 입원비를 청구해 A, K보험사는 곧바로 전액 지급했으나, S보험사는“환자의 상태가 경한 상태로 자문의사의 소견이 3주였다”라며 21일 입원급여비만 지급했다. 이처럼 근육 파열로 수술하여 2개월 이상 입원한 환자를 의사가 보지도 않고 보험사가 제출한 약간의 자료만 가지고, 자문료를 주는 보험사에게 유리하게 소견을 낸 것과 그 자문소견에 따라 입원기간을 2주 또는 3주라고 일방적으로 보험사가 결정해 입원비를 지급하는 것은 매우 부당하다. 이에 보험소비자 연맹은“‘직접적인 치료’에 대한 명확한 정의 및 적용기준의 수립이 필요하다. 또한, 환자를 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의사가 적정치료기간에 대해 자문소견서 작성하는 것이 타당한지, 법적으로 진료를 하지 않았음에도 소견서를 작성하는 것은 의료행위에 위반되지 않는지 등을 검토해 보험사 자문의의 부당 행위가 있는지를 금융감독원은 철저히 조사해 대책을 내놓아야 한다”라고 촉구하며, “부당하게 보험금을 과소 지급하거나, 지급을 거부 하는 보험사에 대해서는 금융감독원은 보험사기에 준하는 동등한 엄한 처벌을 받도록 해야 한다”고 설명했다. 금융감독원 역시, 조사 결과 1~6월 사이“보험금을 적게 받았다”며 금감원에 민원을 호소한 사례는 2,266건에 이르렀으며, 이 가운데 보험금 산정이 잘못됐다며 제기한 민원이 1,206건이었다고 밝혔다. 1,060건은‘보험사의 면책결정이 부적정하다’는 내용이었다. 한국소비자보호원에 따르면 지난해 12월까지 교통사고 보험금 지급과 관련, 국내 35개 보험사가 고객을 상대로 소송을 제기한 경우는 2,252건에 이르렀다.
주의해야 할 보험사의 5대 악행
이처럼 보험금 지급을 피하려는 보험사들의 수법은 날로 교묘해 지고 있다. 그럼에도 불구하고 만일의 경우에 대비한 보험에 가입하는 것이 불가피하다면, 보험사들의 5대 악행을 유의해서 살펴보고 사전 대응책을 강구해 보자. ▲설계사에 병력 알렸어도 고지의무 위반. A씨는 지난해 D생명의 노후사랑시아이(CI)보험에 들면서 2년 전에 위를 치료한 사실을 설계사에게 알리고 건강진단서까지 냈다. 하지만 설계사는 이런 내용을 보험청약서에 적지 않았고, 진단서도 보험사에 제출하지 않았다. B씨는 지난 5월 뇌졸중을 앓아 보험금을 청구했지만, 보험사는 과거 위장치료 사실을 내세워‘고지의무 위반’이라며 계약을 해지했다. 보험에 가입할 때는 과거 주요 질병과 관련해 치료를 받은 사실을 사전에 알려야 하고, 이를 위반하면 보험금을 제대로 못 받거나 계약해지를 당할 수 있다. 설계사에게 과거 병력을 설명했다고 해서 계약자의 의무를 다 한 것으로 볼 수 없다. 과거 병력은 가입자가 보험 청약서에 직접 써야 한다. 설계사가 아는 사람이라고 무조건 믿고 맡기는 것은 금물이다. ▲과거에 다친 적이 있으니 절반만 받아라. A생명에 가입한 D씨는 수년 전 교통사고로 허리를 다쳐 2년간 치료를 받은 뒤 추간반탈출증 6급 장해진단을 받고 보험금을 청구했다. 보험사는 D씨가 과거에 허리 때문에 침을 맞은 사실을 이유로 6급 장애 때 정해진 보험금의 절반만 주겠다고 말했다. 과거 치료경력에 따른 보험금 삭감은 생명보험의 경우 이번 년도 이후 계약한 보험에만 적용이 가능하기 때문에, 보험사의 보험금 삭감 주장은 위법이다. 내년에 계약할 보험의 경우도 허리와 목 부위 디스크만 삭감이 가능하다. ▲진단서 못 믿겠다며 다른 병원 강요. F씨는 S생명 리빙케어 보험에 가입한 뒤 지난해 종합병원에서 악성으로 발전할 가능성이 있는‘경계성 종양’이라는 진단을 받고 보험금을 청구했다. 하지만 보험사 자문의는“경계성 종양을 적용하기에 적합하지 않다”는 의견을 냈고, 보험사는 이를 근거로“제3의 기관에서 진단을 받자”고 주장했다. 보험사가 제3의 기관에서 재검진을 받자고 제안할 때 대개는 특정병원을 지정하는데, 이는 피하는 것이 좋다. 보험사의 입김이 작용할 가능성이 높기 때문이다. 또 재검진 비용은 보험사가 내도록 한다. 원칙적으로 가입자가 제3의 병원을 가야할 의무는 없다. ▲보험금 거절하고 막무가내 소송. K생명 교통안전보험에 가입한 G씨는 지난 해 교통사로로 등뼈 등이 부러져 치료 중 구토와 어지러움 증세가 있어 다른 병원으로 옮겨졌다. G씨는 이곳에서 뇌에 피가 고인‘뇌경막 출혈’진단을 받고 입원 중 심장 및 신장 기능 부전증으로 숨졌다. 유족이 보험금을 청구했으나 보험사는 병사라며 거절했다. 금융감독원도 보험금 지급을 권고했으나 보험사는 막무가내로 소송을 냈다. 보험사로부터 소송을 당하면 가입자로서는 당황스럽고 귀찮기 마련이다. 심지어 보험사의 위세에 눌려 포기하는 경우도 있다. 하지만 소송을 하면 최소한 보험금의 30%라도 건지는 경우가 많다. 보험사가 소송을 내면, 여기에 당당히 응하는 것은 물론 따로 보험금 지급 청구소송을 내는 게 좋다. ▲보험금 지급용 안심시킨 뒤 인감증명 요구. H씨는 지난 해 말 A생명의 종신보험 가입 뒤 허리를 다쳐 올해 초 장애 5급 보험금 청구를 했다. 보험사는“보험금을 주려고 하니 인감증명을 떼어 달라”고 요구했다. 보험사는 인감증명을 가입자의 과거 치료내역을 조사하는데 악용했고 이를 빌미로“보험금을 반만 받던지 아니면 말라”고 흥정했다. 인감증명을 떼어줄 때는 용도란에 사용처를 명확히 기재한 뒤 건네야, 악용을 막을 수 있다.
소송 악용하는 보험사, 대처법은?
최근 금융감독원에 접수된 민원 중, 소송으로 번지게 된 건수는 손해보험의 경우 민원건 중 9.6%인 1,006건이며, 생명보험은 민원 건 중 76건이었다. 특히 손해보험의 소송건 중 962건은 보험사가 제기한 것으로, 상당히 높은 비율을 차지하고 있다. 손해보험사가 생명보험사보다 높은 소송률을 보이는 데에는 정액으로 보험료를 지급하는 형태인 생명보험사의 상품에 비해, 실손으로 지급하는 손해보험사의 상품이 다툼의 여지가 많기 때문이기도 하다. 문제는 보험사가 되레 소송을 악용하고 있다는 것이다. 일부 손해보험사의 경우 소송이나 민사조정으로서 보험계약자를 압박하여 유리한 합의와 과소지급을 유도하고 있다. 또한 금융감독원에 민원을 제기하는 경우 보험사 민원평가에 좋지 않은 영향이 우려되므로 이를 피하기 위한 소송을 제기해 민원 건수를 줄이려는 책략도 펼치고 있는 것으로 드러났다. S화재와 C손해보험에 등에 가입한 K씨의 경우 지난 해 말 교통사고로 부천의 대학 순천향대학병원에 입원하였다. 병명은 천공술 등으로 인한 수술이었으며, 이후 부천 세종병원에서 경미한 치매진단을 받았다. 이에 장해보험금을 청구하여 S화재 등 타 보험사로부터 보험금을 지급받았다. 그러나 C손해보험사는 보험금 대신 채무부존재소송을 제기하였다. S화재 또한 초반엔 큰 대학병원의 진단을 요구하며 카톨릭대학병원에 진단을 의뢰했다. 그 결과 기존 병원과 동일한 진단을 받자 이를 인정하고 보험금을 지급해주었다. 그러나 C손해보험사만은“자문의뢰 결과 계약자가 주장하는 증상이 발생하지 않았다”라며 채무부존재소송을 제기했다. 이 경우 타 보험사와의 지급 방침과 달리 전혀 다른 잣대로 소송 또는 민사 조정을 받게 돼 소비자는 당황할 수밖에 없으며, 보험사는 이를 악용하려 들 것이다. 더욱이 변호사 선임에 요구되는 비용 등의 이유로 소송을 포기하는 경우가 잦다. 만에 하나, 보험사와의 분쟁이 소송으로까지 치닫게 된다면 당황하지 말고 소장의 내용을 꼼꼼히 읽어보고 전문가의 도움을 받는 등 적극적인 대응을 보여야 한다. 또한 소송시 필요한 지식과 경제적 도움이 필요할 경우, 보험소비자연맹에서 운영하는 소비자연대은행에 의뢰하는 방법이 있다. 마땅히 지급받아야 할 보험금임에도 불구하고 금융사로부터 일방적인 채무부존재 소송 또는 민사조정에 휘말릴 경우 전문가의 타당성 심사를 거쳐 지원 여부가 결정된다. 소송피해자는 본인이 원하는 변호사를 선임하고 소비자연대은행이 해당 변호사에게 소송수임료를 지급하여 승소 후 변호사가 금융사로부터 보험금을 수령하면, 이자 없이 원금만을 반환하는 제도이다. 참고로 소송엔 일반적인 소송과 민사조정이 있다. 보험사들이 주로 악용하는 소송은 민사조정으로, 이는 소액재판을 소송에 비해 기간이 짧고 비용이 저렴하다. 민사조정의 경우 소장을 받게 되면 보험사의 주장에 대해 본인의 답변이나 증거자료를 첨부하여 제출하면 된다. 가장 중요한 것은 소송에서의 논지를 정확히 이해하고 적극적으로 대응하는 것이 중요하다. 이렇듯 보험은 연간 민원 3만 건, 소송 1만 건, 소송 금액만도 3조 원이 넘는 민원(民怨)산업이다. 민원의 상당수에 해당되는 원인이 소비자 정보의 불투명성 때문이라는 것이 명백히 들어남에도 불구하고, 금융감독원은 수년전 사업비 공개를 국민 앞에 천명하고도 여전히 지키지 않고 있다. 이제는 보험 산업도 소비자 정보를 숨기고 감추는 음지에서 투명하게 정보를 공개하고 떳떳하게 소비자의 선택을 받는 양지로 나와야 한다. 그래야 소비자의 신뢰를 얻고, 민원산업이라는 불명예를 벗을 수 있을 것이다. <NP>